Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит - проф. д-р Панайот Солаков

РЕЗЕНЗИЯ
на дисертационен труд за поучаване на научното звание „доктор на науките“
на д-р Златимир Коларов, главен асистент в Клиниката по ревматология, МУ-София

Рецензент: проф. д-р Панайот Солаков, Клиника по ревматология, МФ, Пловдив

Дисертационният труд на д-р Златимир Господинов Коларов е представен на 274 стр., от които литературен обзор 65 стр., материал и метод 8 стр., резултати, обсъждане и изводи, представени заедно 143 стр. Библиографията обхваща 500 заглавия, от които 60 на кирилица.
Проучването обхваща значителен брой от 150 болни с ревматоиден артрит (РА, RA) и контролна група от 341лица общо. Групите от изследваните болни с отделните методики е достатъчен – от 113 до 36. По изключение има на места и по-малки групи, но там заключенията на автора са основателно предпазливи. Контролните групи при различните проучвания са достатъчни по обем – 170 до 70 лица. Клиничните показатели на изследваните болни са РА са представени максимално пестеливо. Демографските данни обаче, са представени подробно таблично.
Лабораторните изследвания са извършени в утвърдени у нас и международно лаборатории: имунологичните лаборатории на ДУБ „Св. Ив. Рилски“ и Александровска болница и имуногенетичната лаборатория на НИСП „Пирогов“. Използваните тестове и китове са стандартни и фирмено гарантирани. Добре би бил в някакъв текст или благодарност да се споменат имената на ръководителите и ев. изпълнителите на изследванията.
Установена е еднаква честота на HLA-DR и HLA-DQ при лицата от контролната група с тази на европейските популации, с което се осигурява една адекватност на изследванията на генните честоти при болните с РА. Потвърдителен характер, но оригинален за страната, е изводът, че HLA-DR4 е по-чест сигнификантно при болните с РА. Приемам за съществени и оригинални твърденията, че при българската популация HLА-DQ2 е генетичен маркер, срещан по-често при болните с РА. Интерес предизвиква твърдението, че HLA-DQ1 е по-рядко срещан при болните от РА, което дава основание на д-р Коларов да го приеме за протектиращ фактор. Това твърдение изисква и друг тип изследвания, вкл. математико-генетичен анализ. Приносен характер имат научните резултати относно HLA-DR локуса и вероятността те да са в основата на повишен генетичен риск от появата на РА. Изследванията върху HLA-DQ и DP и тези при HLA-DRB1 са дали на дисертанта основание да направи съществения извод, че тези специфичности са свързани генно с РА. Тези изследвания по принцип разширяват познанията ни върху съответните хаплотипове, което що се отнася не само до българската популация представлява съществен факт. Изследването на хаплотиповете според д-р Коларов може да бъде от полза и при диагностиката на HLA-негативните артрити. Научен интерес и обект на размисъл е твърдението, че рисковите HLA-антигени имат отношение към възникването на артрита, но не и към неговата тежест и развтие.
В раздела „Клетъчни фактори при РА“ обръщам внимание на потвърдителните по характер факти, свързани с Т-клетъчните антигенни рецептори. Обръщам внимание и на заключението, че за CD4 и CD8 е необходимо при отделният болен динамично проследяване. Интерес предизвиква установената корелация между ревматоидния фактор на отношението CD4/CD8 в кръвта и синовиалната течност. Натуралните килъри литературно при РА, а и според автора са редуцирани в синовиалната течност. Точно и логично е заключението на д-р Коларов, че лимфоцитните популации са динамично явление и трябва да се изследват многократно в хода на болестта.
Клиничната стойност на основните хуморални фактори при РА е друг раздел от дисертационния труд на д-р Коларов. Препотвърждава се фактът, че при РА е повишена синтезата на имуноглобулини, ревматоидни фактори от трите класа и на циркулиращи имунни комплекси, както в периферната кръв, така и в синовиалната течност. Обсъждане налага установената обратна корелация между възрастта на болния и IgA RF синтезата и положителната корелация на RF с продължителността на заболяването.
Проведените изследвания върху С3 и С4 са потвърдителни и регистрират повишената им синтеза при РА, като се отбелязва и за свързаността на това повишение с началния стадий на болестта (по-точно би било с активността на процеса).
Потвърдителен характер имат резултатите от проучванията на автора върху ЦИК. Установена е позитивна корелация между ЦИК в серума и синовиалната течност при РА. Дискусионно е заключението, че ЦИК предопределят активността и морфологичните промени при РА.
С приносен характер за страната са проучванията на д-р Коларов върху различните класове антикардиолипинови антитела. Научен интерес предизвикват високата честота на АКЛ тип G (16%) и тип М в серума (34%) в серума, а и в синовиалната течност при РА при липсата на антифосфолипиден синдром. Научен интерес предизвиква фактът, че съществува позитивна корелация между активността на артрита и нивото на кардиолипиновите антитела.
При изследванията си върху ИЛ-1-алфа, ИЛ-1-бета и ИЛ-1-рр, независимо от констатираните промени при РА, авторът достига до обоснования извод, че те нямат определена диагностична и прогностична стойност. Що се отнася до ИЛ-6 и ИЛ-6-рр потвърдителен характер има установеният факт, че неговото ниво нараства в серума и ставната течност при РА. ИЛ-6 позитивно корелира с острофазовите хуморални показатели. Подобно на ИЛ-6 и ТНФ-алфа и ТНФ-рр са повишени в серума и ставната течност при РА, като тяхното ниво корелира с активността на процеса.
Протеиназните инхибитори са също обект на изследване. Потвърдително, но и приносно за страната е твърдението, че алфа-1-антитрипсина и алфа-2-макроглобулина имат нива, които корелират с активността на възпалителния процес, както и с агресивността на РА. Тук авторът прави оригинални разсъждания.
В обобщението в края на дисертационната си работа д-р Коларов представя много интересни и съществени за клиничния облик на труда таблици, в които извършва съпоставка на основните клинични симптоми на ставното възпаление и серумната и синовиална концентрация на изследваните хуморални фактори (имуноглобулини, RF, ЦИК, антикардиолипинови антитела, ИЛ-1, ИЛ.6 и ТНФ, включително и за протеиназните инхибитори). Чрез тези таблици д-р Коларов попълва липсващия клиничен аспект на труда и се връща към същността си на школуван клиницист.
Някои забележки и препоръки:
1. В текста многократно наред с болните от РА се обсъждат изследвания на болни с РеА, ПсА, СЕЛ и ОА. Тези заболявания не са включени в целта и задачите на дисертацията и са част от други дисертационни трудове. За да бъдат представени в настоящата докторска теза, е необходимо да бъдат променени както целта, така и задачите му.
2. При оформянето на изводи след всяка от многобройните глави се представят често 3-4 до 6 извода, от които не всички са обосновани достатъчно в текста на съответната част. Някои изводи имат пожелателен характер, а някои съдържат обощоизвестни факти („…възпалителните реакции са свързани с повишено образуване на ЦИК…“, „…повишението на активираните лимфоцити е по-изразено в ставната течност, отколкото в периферната кръв…“ и други.)
3. При формулирането на изводите има неточни и неверни в определено отношение думи и изрази („…ЦИК предопределят активността и морфологичните промени…“, „…DR4 предопределя появата на РА…“ и др.).
4. Активността на РА не е определена съгласно международно приетите стандарти на ACR (вж. неактивен РА). Използваното степенуване остър, подостър и хроничен не е и дефинирано от автора.
5. За правене на заключения, свързани с генетичния риск са необходими медико-математически генетични методи. Затова изводите на съответните глави, третиращи генетичния риск, трябва да бъдат формулирани внимателно и то като тенденции, а не като предопределяне.
6. Има таблици, надписите на които трябва да бъдат по-конкретни (отбелязват се болните, но липсва кои болни).
7. Липсват изводи в края на дисертационния труд, което не подлежи на коментар, което е нетрадиционно. Към тях се предявяват определени изисквания.
8. Клиничното представяне на болните (HAQ, Ritchie, TTJ index, SIK count) е добре да бъде адекватно посочено към съответните глави.
В края на докторската си теза д-р Коларов изгражда собствена хипотеза за патогенезата на РА. За основа ползва литературни данни и собствени изследвания. Хипотезата му изхожда от патогенетичната схема на Hay (1988) с нейните 5 фази. Тези фази са възприети от д-р Коларов, но са в светлината на съвременните знания.
Големият брой разнообразни алели значително затруднява изучаването, а и разбирането на сложните проблеми на големия комплекс за хистосъвместимост (МНС), а той остава крайъгълен камък за разбиране физиологията и патологията на имунната система.
След базисните проучвания на J. Ragoussis и други (1991) за асоциацията на РА с HLA-DR4, мнозина автори провеждат проучвания върху връзката между редица ревматични болести и HLA-алели (РА, синдром на Райтер, псориазис, СЕЛ, синдром на Сьогрен и др.). Имайки предвид това, приемам докторската дисертационна теза на д-р Коларов за особено актуална, тъй като е свързана с проучването на съвременните въпроси и проблеми на генетиката, имунологията и биохимията на ревматоидното възпаление и възпалението изобщо.
В рецензията не се спирам на проучванията свързани с реактивните артрити, псориатичния артрит, остеоартрозата и системния лупус еритематозус, тъй като не са включени в целта и задачите на труда.
Прием за оригинални проучванията на генетичните фактори при РА, тъй като те се отнасят до българската популация и засягат генната й специфика. Оригинални и приносни са проучванията върху ИЛ-1-алфа и бета и тези върху ИЛ-6-рр. Потвърдителен характер с елементи на оригиналност имат проучванията върху протеиназните инхибитори. Потвърдителен характер притежават наблюденията върху имуноглобулините и комплемента.
Приемам отбелязаните от автора 45 публикации и 31 цитирания, като голям успех и постижение и което ги и го правят известен на научните среди у нас и чужбина.
Като имам предвид значителния обем, фундаменталността и съвременността на проучванията на д-р Коларов си позволявам да предложа на почитаемия катедрен съвет на Катедрата по вътрешни болести да даде ход на докторската дисертационна теза над-р Златимир Коларов към защита пред Специализирания научен съвет по кардиология, нефрология, физиотерапия и военна медицина.

21 февруари 2000
Пловдив

Проф. Панайот Солаков, д.м.н.
Клиника по ревматология
Медицински факултет-Пловдив