Клинико-генетични и имунолотични проучвания при ревматоидния артрит - Рецензент: проф. д-р Панайот Солаков, д.м.н.

РЕЦЕНЗИЯ
на дисертационния труд „Клинико-генетични и имунолотични проучвания при ревматоидния артрит“ на д-р Златимир Господинов Коларов, гл. асистент в Клиниката по ревматология, МУ-София за получаване научното звание „доктор на науките“

Рецензент: проф. д-р Панайот Солаков, д.м.н., Клиника по ревматология, ВМИ-гр. Пловдив

Дисертационният труд на д-р Златимир Коларов съдържа 265 страници, от които литературен обзор 68 стр. (25%), материал, методи, резултати, обсъждане и изводи 145 стр. (55%) и общи изводи, патогенеза на ревматоидния артрит (РА), представена като авторска хипотеза, както библиография, научни приноси и публикации във връзка с дисертационния труд.
Библиографията съдържа 530 заглавия (68 на кирилица и 468 на латиница). Литературният обзор е максимално подробен, до енциклопедичност, свързан с дисертационната тема, като доминират заглавия оп последните 5 години. Той включва имената на всички български автори, публикували изследвания в дисертационната област, областта на генетиката и имунологията на РА, което е негово достойнство.
Проучването обхваща значителен брой от 150 болни с РА и контролна група от 341 лица, както и болни от реактивни артрити, псориатичен артрит и остеоартроза, използвани като особена контролна група. Групите болни с РА, изследвани с отделните изследвания, е достатъчен – от 113 до 36. По изключение има по-малки групи при някои от изследванията, но там заключенията на дисертанта са основателно предпазливи.
Целта и задачите са редактирани много точно и обосновано. По тях нямам забележки.
Клиничните показатели на изследваните болни са представени много стегнато, пестеливо. Демографските данни са дадени подробно, таблично. Много стегнатото представяне на клиничния материал вероятно е свързан със стремежа му обемът на дисертацията да не стане прекалено голям.
Генетичните и имунологичните изследвания са извършени в утвърдени у нас и признати международни лаборатории: имунологичните лаборатории на ДУБ Св. Иван Рилски и Александровска болница и Отделението по имуногенетика при НИСМ Пирогов.
Използваните китове и тестове са стандартни, доставени от световно известни фирми, с висока специфичност и чувствителност. Във вид на благодарност са споменати имената на ръководителите на лабораториите и изпълнителите, което придава научна адекватност на изследванията.
Изследванията на д-р Златимир Коларов са установили:
1. Намерена е еднаква честота на HLA-DR и HLA-DQ локусите при лицата от контролната група с тази на европейските популации, което осигурява една адекватност на изследванията на генните честоти при РА (а също и тези с остеоартрит) и ги прави съпоставими с научните наблюдения, извършени в други европейски региони.
Оригинален за страната и значим за науката е изводът на дисертанта, че HLA-DR4 се среща сигнификантно по-често при болните с РА. Малко вън от темата на дисертацията са представени данни за HL-DR4 се среща по-често при реактивни артрити и псориатичен артрит.
Оригинален характер има научният извод, че HLA-DQ2 е генетичен маркер, срещан по-често при болните с РА. Съществени са направените изводи, че клиничните прояви и активността на РА не зависят от носителството на този антиген. Научна значимост имат изследванията, доказващи, че HLA-DР1, 3, 4, 10 и 14 имат позитивно отношение към развитието на РА. Други изследвания подчертават съществения факт, че HLA-DР1, 3 и 10, детерминирани от определени хаплотипове и алели са в позитивна връзка с РА при DR4 негативни болни. други антигенни специфичности, като DQ1, DQ7, DP2, DP7 са по-рядко срещани при РА и според автора са „антирискови“ генетични маркери, което е едно интересно научно твърдение. Интерес предизвикват и насочват към по-подробни изследвания (поради малкия брой наблюдавани), че HLA-DP локусът може да има отношение на повишен риск към РА. Прави се изводът, че гореизброените специфичности са свързани генно с РА. Изследванията разширяват познанията ни по отношение на съответните генни маркери, те са съществен научен факт, както за българската популация, така и въобще. Правилен е изводът на д-р Коларов, че РА е многофакторна, генетично свързана хетерогенна болест, при възникването на която участват и екзогенни фактори. Предизвиква размисъл твърдението, че рисковите HLA антигени имат връзка с възникването на артрита, но не и с неговата тежест и развитие.
2. В раздела клинични фактори дисертантът отбелязва познатия факт за повишаване броя на Т-лимфоцитите в ставната течност при РА. Съществено е заключението за нарастване на броя на CD8 лимфоцитите със супресорни свойства в периферната кръв и намаляване на техния брой в ставната течност, което има висока патогенетична роля при РА. Това става на фона на активирането на Т-лимфоцитите в ставната течност. В същото време се потвърждава фактът, че при РА има значително намаление на активните В-лимфоцити в серума и по-подчертано в ставната течност. Намаление дисертантът установява и натуралните килъри. Оригинален принос е установената корелация между концентрацията на ревматоидните фактор и отношението CD4/CD8. Потвърждава се известният постулат, че при РА се установява инвертирано отношение между CD4/CD8 както в кръвта, така и в синовиалната течност. В този раздел наблюдаваните разлики между дисертанта и други автори по отношение на клетъчните фактори могат да се обяснят с различния в методите на изследване, спецификата на изследваните групи болни и активността на РА. Логично е заключението на д-р Коларов, че лимфоцитните субпопулации са динамично явление и те трябва да се изследват многократно в хода на болестта.
3. В друг раздел се разглеждат основните хуморални фактори при РА. Потвърдителен характер има изводът, че възпалителната ставна реакция се съпровожда с повишена концентрация на трите класа имуноглобулини в серума и ставната течност и направените паралели с остеоартроза. Приповтаря се литературно известният факт, че възпалителната ставна реакция при РА се характеризира с повишена концентрация на трите класа ревматоидни фактори, като се прави неуместно съпоставяне на тези нива с нивата им при болни от остеоартроза.
4. Проведените изследвания върху С3 и С4 имат потвърдителен научен характер и регистрират повишената им синтеза при РА. Отбелязва се свързаността на това повишение с началния стадий на болестта – по-правилно би било с активността на процеса.
5. С изследванията върху ЦИК (циркулиращите имунни комплекси) д-р Коларов препотвърждава позитивната корелация между ЦИК в серума и синовиалната течност и РА. Като формулировка, е неправилно заключението, че изследването н комплемента няма клинична стойност, а само научна такава.
6. Интерес предизвикват проучванията върху класовете антикардиолипинови антитела. При РА се установява леко повишение на М-фракцията, като липсват клинични прояви на антифосфолипиден синдром. Прибавените данни относно СЛЕ и ОА са вън от темата на дисертацията.
7. При изследванията върху ИЛ-1-алфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-1-рр в серума и синовиалната течност се достига до известния извод, че те нямат диагностична и прогностична стойност при РА.
При изследването на интерлевкин-6 се установява нарастване на концентрацията му в серума, което е в корелация с активността на артрита. ИЛ-6 корелира с острофазовите хуморални показатели, както и с нивото на ревматоидния фактор. Интерес предизвиква установеният факт, че ИЛ-6-рр има провъзпалителна активност с лиганда ИЛ-6.
Изследванията на дисертанта върху тумор-некротизиращия фактор потвърждават изследванията на други автори, че и лигандът и инхобиторът имат по-високо ниво в ставната течност, в сравнение със серума, както и че корелират с активността на РА.
8. Протеиназните инхибитори при РА са друг раздел от изследванията на д-р Коларов. Приносен научен характер за страната имат твърденията, че алфа-1-антитрипсинът и алфа-2-макроглобулинът има серумни и в синовиалната течност концентрации, които корелират с ревматоидното възпаление и отразяват деструктивните, протеолитичните процеси, които се развиват при РА.
В обобщение в края на дисертационния си труд д-р Златимир Коларов представя много интересни от научна гледна точка и съществени за клиничния облик на труда таблици, в които извършва съпоставка на основните клинични и рентгенологични симптоми на ставно възпаление и серумната и синовална концентрация на изследваните хуморални фактори (имуноглобуини, ревматоидни фактори, циркулиращи имунни комплекси, антикардиолипинови антитела, интерлевкин-1 и 6, туморнекротизиращия фактор и протеиназните инхибитори). Тези таблици дават възможност за много ценни клинико-имунологични корелации, те допълват липсващия клиничен аспект на труда. С този раздел д-р Коларов се връща към същността си на школуван клиницист.
Някои забележки и препоръки:
1. В дисертационния труд се представят и обсъждат и изследвания на болни с реактивни артрити, псориатичен артрит и системен лупус, които не са включени в целта и задачите на дисертацията.
2. Активността на ревматоидния артрит не е определена съгласно международно приети критерии днес, а използваното степенуване остър, подостър и хроничен РА не е добре дефинирано.
3. Изводите за генетичния риск в плюс и минус е необходимо да бъдат формулирани много внимателно, тъй като изчисленията не са на базата на математическата генетика.
4. Има графики, в които липсват надписи за мерните единици, а са поставени само цифри.
5. Клиничното представяне на групите болни би било добре да се извърши във всяка глава.
В края на докторската си теза д-р Златимир Коларов изгражда стройна собствена хипотеза за патогенезата на РА. Той използва данните от собствените изследвания и литературни данни. Неговата хипотеза потвърждава и разширява патогенетичната схема на Hay (1988), като уточнява и усъвършенства неговите 5 фази. Хипотезата за патогенезата на РА на д-р Коларов е стройна системна, включваща почти всички известни факти днес относно механизмите за поява и развитие на РА.
Приносите с оригинален характер в представения труд са:
1. Установено е генетично сходство в носителството на HLA-DR и HLA-DQ антигени между българската популация и европеидната раса.
2. Установено, ч антигените HLA-DR4 и HLA-DQ2 са генетични маркери за развитието на РА, като те не са във връзка с клиничните прояви на заболяването.
3. Антигенните специфичности, детерминирани от DRB1/DPA алели и съответните хаплотипове при болните с РА не са във връзка с протичането на РА. Специфичностите DRB1 със съответните алели са повишени в българската популация в сравнение с европеидната такава.
4. Липсата на антифосфолпиден синдром при болни с РА с позитивно ниво на антикардиолипиновите антитела.
5. Установено е, че ИЛ-1-алфа и бета се намират в малък процент от болните с РА, както в серума, така и в ставната течност и не са във връзка с клиничните прояви.
Оригинални за българската популация, но повтарящи чужди изследвания са изводите относно нивото на ИЛ-1, ИЛ-6, алфа2-макроглобулините, както и по-честото срещане на HLA-DR4 и HLA-DQ2 при РА.
С потвърдителен характер са изводите, отнасящи се за имуноглобулините, нивото на комплемента С3 и С4, цитокиновите инхибитори, антитрипсина и макроглобулините в серума и синовиалната течност.
Потвърждавам отбелязаните от автора 47 отпечатани публикации и 31 цитирания, свързани с дисертационния труд. Приемам това за голямо постижение, което прави д-р Коларов известен автор у нас и в чужбина. Отбелязвам, че осъществяването на изследванията е станало възможно след спечелването на 3 национални конкурса за фундаментални изследвания, при които д-р Коларов е бил основен движещ фактор.
Като имам предвид:
• актуалността, фундаменталността и големия обем на извършените изследвания
• значимостта и многобройността на направените оригинални приноси
• големият брой научни публикации и цитирания, свързани с темата на дисертацията,
си позволявам да препоръчам на почитаемите членове на Специализирания научен съвет по кардиология, белодробни болести, нефрология, физиотерапия, спортна и военна медицина да гласуват с положителен вот и присъдят на д-р Златимир Господинов Коларов научната степен „Доктор на науките“.

24 май 2000 г.
Пловдив

Рецензент:
Проф. П. Солаков