Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит - Рецензент: д-р Михаил Л. Огнянов, ст.н.с. I ст., д.м.н.

РЕЗЕНЗИЯ
на дисертационен труд за присъждане на научна степен „доктор на науките“ на д-р Златимир Коларов на тема: „Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит“.

Рецензент: д-р Михаил Л. Огнянов, ст.н.с. I ст., д.м.н.

Първият въпрос, на който трябва да се отговори при оценка на даден дисертационен труд е дали е избран подходящ обект на изследването от гледна точка на световната медицинска наука, на медицината в България и на възможностите и условията авторът да отговори на възникналите въпроси. В случая и на трите тези групи въпроси трябва да се отговори утвърдително.
Ревматоидният артрит е обект на особено внимание от страна на съвременната медицина поради здравно-социални и научни причини. Той е между болестите, които предизвикват тежки страдания и влошават качеството на живот на повече от един процент от жителите на развитите страни и на България, което задължава лекарите да се заемат с неговото лечение, независимо от достигнатия стадий на познанието. Сега вече се намираме в етап, в който развитието на медико-биологичните ни познания създават предпоставки за преодоляване на емпиричния стадий на налучкване и въз основа на фундаментални и системни знания се изгражда ефективен лечебен подход.
В тази система от знания съществено място заема клиничната генетика и клиничната имунология. Затова тези два взаимно свързани страни на проблема за ревматоидния артрит са в центъра на вниманието на труда на д-р Коларов.
Специално от гледна точка на имунологията, изучаването на РА представлява особено предизвикателство. От една страна в тази област се концентрират почти всички имунопатогенни механизми, поради което, независимо от здравното му значение, той е привлекателен модел за проучване на тези механизми. От друга страна навлизането в лабиринта на патогенетичните процеси при тази област, изправя имунолозите пред парадокси, които представляват предизвикателства за нови изследвания.
Професионалната биография на д-р Коларов го прави подготвен за тези изследвания. Разполагащ със значителен клиничен материал и използващ възможностите на нашите лаборатории по клинична имунология, той има условията да разработва тези проблеми на едно добро съвременно ниво. Същевременно дългият му клиничен опит и доброто познаване на литературата му дават възможност да вижда проблемите и пътищата за решаването им, както и да тълкува критично получените резултати.
Представеният том съдържа 265 стр. заедно с библиографията и приложение от 27 стр., съдържащи допълнителни таблици, които са изведени от основния текст с оглед на по-лесното му възприемане. Разделите са обичайните: Литературен обзор (65 стр.), Цел и задачи, материал и методи, резултати, обсъждане и изводи. Особено важна е последната част – обобщение, в което получените данни се интегрират в световната наука по тези въпроси. Всичко това е увенчано от Хипотеза за патогенезата на РА, която, приемайки основните положения на световната наука, допълва със собствена аргументация.
Литературният обзор се основава върху 530 публикации по засегнатите въпроси. Такъв е въпросът за ролята на клас II продукти на МНС, значението на DR4, възможностите, които дава изучаването на подтиповете и опита да се характеризират някои от тях като артрогенни, а други – като защитни. Особено внимание е обърнато на функционалната и фенотипна характеристика на клетките от периферната кръв и от синовиалната течност и взаимоотношенията между тях. естествено е, че са изложени съвременни знания за RF и обосноваване на тезата, че антителата принадлежащи към този фактор от IgA са по-изразен рисков фактор. Авторът проявява основателно повишен интерес към цитокините – лиганди, рецептори, агонисти и антагонисти. Освен ролята им в патогенезата и във връзка с това – възможностите за терапевтично повлияване чрез тях, изложени са и различни възгледи по един по-прост въпрос: дали изследването на провъзпалителните цитокини може да измести това на острофазовите белтъци. Не са забравени и протеиазите и техните инхибитори.
Този литературен обзор дава възможност на автора да изтъче канавата, върху която да постави своите изследвания. Всъщност тя е изложена в обобщената хипотеза за патогенезата на РА в края на труда, защото е резултат не само на литературни, но и на собствени данни. Представена е една стройна патогенетична структура на последователността на имунологичните процеси при РА. В нея, в съответствие със съвременната имунологична логика, се подреждат етапите:
• Неизвестен етиологичен фактор, който отключва процесите (напр. EBV)
• Антиген-представяща фаза, изпълнявана от клетки, експресираи продукти на клас II МНС
• Медиаторна фаза – изпълнена от цитокини, от макрофаги, Т-лимфоцити и други клетки
• Агресивна фаза, изпълнявана от полиморфоядрени клетки и други фагоцити
• Деструктивна фаза – действие на протеази върху екстрацелуларния матрикс
Тази схема се потвърждава принципно от повечето съвременни изследвания, включително и авторските, които, както ще видим, я допълват и уточняват. Опитът обаче, отделните елементи на тази структура да се използват за диагностиката и лечението на РА среща трудности, нарушаващи първоначално стройната структура. Затова задълбочените съвременни изследвания едновременно пораждат надежди и разочарования. Лекарят тук е изправен пред една объркваща мрежа от сплетени взаимоотношения, в която не можа да хване водещата нишка. В търсене на такава нишка е посветен разглежданият труд.
В съответствие с казаното са формулирани целите и задачите на труда. Докато целта повтаря в по-разгърна вид заглавието, задачите са ясно и конкретно формулирани. Те се отнасят до изследване на основните протагонисти на патогенетичния процес: HLA, лемфоцитни популации, хуморални фактори на имунитета, цитокини, протеазни инхибитори, връзка между тези фактори, клинична стойност на изследването им.
Клиничният материал е съставен от 833 здрави и болни от ревматоиден артрит, псориатичен артрит, системен еритематозен лупус, остеоартрит. По моя преценка включването и на други клинични единици, освен РА, е оправдано, защото дава възможност да се търсят общите и различни белези на тези заболявания и чрез съпоставката да се уточни кои механизми са отговорни за дадени клинични прояви. Тези съпоставки са от значение и за изясняване дали РА е хетерогенна група от различни болести или, както счита авторът, е самостоятелна болест с разнообразна клинична картина.
Изследването на генетичните маркери при болни и здрави от българската популация дават възможност за сравнение на честотата на тези маркери с други популации от расата, към която принадлежим – европеидната, както и с другите две основни раси – монголоидната и африканската. Установява се фенотипно и генотипно сходство в носителството на DR между здравите лица от българската популация и европеидната раса и фенотипно и генотипно различие със здравите от монголската и негроидната раса. С оглед на проблемите за честотата на РА е важна находката, че честотата на DR4 при здравите лица от българската популация не се различава сигнификантно в сравнение с честотата му при здравите от европеидната раса. Тези данни не са за пренебрегване и извън контекста на проблема за РА, като се имат предвид някои расистки тенденции в публикации от някои наши съседи. Не са изненадващи също и някои различия на българската популация с други популации от европеидната раса – това са различия в част от усредненото цяло.
В областта на изследванията на РА главното внимание е насочено към антигена DR4 и има тенденция, подобна на разделянето на серопозитивни и сероотрицателни по отношение на RF, да се диференцират и по отношение на позитивни и отрицателни за DR4, което показва значението, което се отдава на този антиген при развитието на РА. И при изследването на българската популация авторът намира, че този антиген е маркер за предразположение към РА, но активността и клиничните прояви не зависят от него и не може да служи като прогностичен показател за еволюцията на болестта. Данните за изследване на други антигени DR (DR1, DR2, DR3, DR5, DR7 и DR8) имат стойността на събиране на материал, който, може би, ще бъде осмислен в бъдеще, но сега не дава възможност на автора да направи конкретни изводи. Набелязват се някои тенденции, но липсват сигнификантни разлики. Тук авторът правилно се е предпазил от увлечения.
Развитието на РА при лица DR-(-) поставя въпроса за търсене на други маркери от тази група. Авторът обръща внимание за по-високата честота на DR1, DR3, DR5 при болни с DR4-(-), в сравнение със здрави, отрицателни за този антиген, но и тук липсата на сигнификантност предпазва от окончателен извод.
Нова насока у нас е търсенето на рискови и протективни хаплотипове за развитието на РА.
В 10 таблици (28-37) са дадени получените резултати, които показват, че някои от тях (стр. 111) се срещат с по-висока честота при изследваните болни с РА от българската популация, в сравнение със здрави от европеидната раса се допуска, че тяхното изследване би имало смисъл при болни DR4-(-), но преди да бъде изследвана съответна група здрави е рано да се направи тази препоръка. И тук авторът се предпазва от ефектен извод за значението на нови за нас показатели.
Следвайки своята схема, авторът изследва Т-лимфоцитите в периферната кръв и синовиалната течност, характеризирайки ги чрез т.н. „линейни“ и „активационни“ маркери. Лимфоцитите, определяни чрез първите маркери при болни с РА са повишени в ставната течност, в сравнение с периферната кръв с по-силно изразен отностелен дял на носещите гама/дела Т-рецептори. Възпалителната ставна реакция при РА се характеризира с нарастване на клетките, експресиращи активационни и адхезионни молекули в синовиалната течност. Относителният дял на В-лимфоцитите и ПК клетките намалява при болните, в сравнение със здравите за сметка на Т-лимфоцитите, чиито относителен дял нараства. Същевременно обаче, възпалителната ставна реакция се характеризира, както с повишение на имуноглобулините от трите основни класа (IgA, IgG, IgM), така и с повишение на концентрацията на RF, носен от тези имуноглобулини. Обяснението, вероятно, е в увеличения дял на активираните В-лимфоцити и на клоновете, синтезиращи RF. Обратно на това, което сме свикнали да виждаме в обичайните фази на разгъване на имунния отговор, тук авторът намира, че IgG участва в инициирането на възпалителната ставна реакция, IgA в поддържането на нейното развитие, а IgM спомага за нейното хронифициране.
Както повечето автори, така и д-р Коларов намира повишено образуване на ЦИК при РА, което е свързано с активността на процеса. Същевременно съставките на комплемента С3 и С4 също се увеличават, въпреки, че те би трябвало да се включат в ЦК и да се катаболизират от фагоцигтиращите клетки. Това би трябвало да означава, че синтезът на тези два фактора надхвърля техния катаболизъм, въпреки че е засилен поради гореизложеното.
От медиаторните фактори са изследвани системите на IL-1, IL-6 TNF, IF-γ – лиганди, рецептори, отронени рецептори. Между провъзпалителните интерлевкини се изтъква преимуществото по време и значение на IL-6. Тук е интересна находката, че между серумната концентрация на IL-6 и на IL-6-разтворим рецептор, отношенията не са като на антогонисти, а агонисти, т.е. разтворимият рецептор е провъзпалителен фактор, което е в противоречие с общото правило, според което разтворимите рецептори свързват лиганда извън клетъчната повърхност и по този начин блокират неговата провъзпалителна активност. Този раздел е посветен на въпроси, породили големи надежди за принцип но нов лечебен подход, но сложните взаимоотношение между цитокиновите системи, пример за което е изтъкнатото по-горе, не позволяват окончателно становище.
Заслужава да се отбележи и становището на автора, че алфа-2-макроглобулина в началния етап на РА има въздържащ, а по-късно – поддържащ възпалението ефект. Самият алфа-2-макроглобулин, като инхибитор на протеазите е антивъзпалителен фактор, но неговата способност да свързва различни протеини, в това число и другите антивъзпалителни фактори, може да доведе до поддържащ възпалението ефект.
Квинтесенция на целия труд е предоставена във формулираните оригинални приноси в патогенетичната хипотеза, която беше изложена в началото. Те са дадени в стр. 222 на труда в 7 точки. От тях може да се изтъкне, че наличието на активационния маркер CD69 не само в началото на процеса, а и в късните стадии, допържа непрекъснатата антигенна стимулация, градацията на провъзпалителните цитокини с водещото значение на IL-6 и TNF, фазовият ефект на алфа-2-макроглобулина.
В предварителната рецензия при апробацията съм изразил някои критични бележки, с които авторът се е съобразил при окончателното оформяне, поради което тук отсъстват.
Даден е списък с публикации във връзка с дисертацията: 14 литературни обзора, 21 статии в български списания на български език и 3 на английски, 3 – в международни (балкански) списания и 3 в чужди списания с общ импакт фактор 4.582. В български научни публикации тези статии са цитирани 31 пъти.
В заключение представеният труд с компетентния и критичен литературен обзор, с богатството на получените данни и стойността на направените изводи, представлява успешно обобщение на десетгодишния целенасочен труд на автора и по-нататъшно развитие на изследванията на неговите предшественици и учители в областта на ревматологията у нас. Поради всичко това предлагам на д-р Златимир Коларов да се присъди исканата научна степен „Доктор на науките“.

М. Огнянов